Mitgliedserklärung:              Bitte ausdrucken, danke !

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Name, Vorname     Geb.-Datum

PLZ Wohnort : ______________________________________________ Straße ___________________________________

Telefonnr.  

E-Mail ___________________________________________________­­­­­­­­­­­_______________________________

Ich erkläre meinen Beitritt zum Hospizdienst und Demenzbetreuung, Bad Sooden-Allendorf e.V.

Datum / Unterschrift________________________________________________

Ich bin an einer  (   ) aktiven, (   )  passiven Mitarbeit interessiert.

Mitgliedsbeitrag pro Jahr: Einzelperson:25,00 €, Familien:40,00 € Vereine:50,00 €

Mitgliedsbeiträge und Spenden überweisen Sie bitte an:

Hospizdienst und Demenzbetreuung Bad Sooden-Allendorf e.V.

Spark. Werra-Meissner       BIC: HELADEF1ESW  IBAN: DE31 522500300051010833

 VR-Bank Werra-Meissner  BIC:GENODEF1ESW   IBAN: DE53 522603850001085034

SEPA-Lastschriftmandat:

Ich ermächtige den Hospizdienst und Demenzbetreuung Bad Sooden-Allendorf e.V. den jährlichen Mitgliedsbeitrag in Höhe von

_____________€  von meinem Konto abzubuchen.

Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Hospizdienst und Demenzbetreuung BSA e.V. auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Kto.-Inhaber:____________________________________________________________

IBAN:____________________________________BIC:___________________________

 Stichwort „Hospizdienst und Demenzbetreuung BSA e.V.“

Datum / Unterschrift ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________________________

Wir bedanken uns für Ihre Unterstützung  !